门静脉高压——治疗

一、治疗 00:02

1. 目的 00:42

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• 核心目标：预防和控制上消化道大出血，这是门静脉高压症最危险的特征性变化
• 治疗手段：无论采用手术、药物还是介入治疗，首要目的都是预防和控制出血

2. 肝功能child分级 01:35

1）指征 01:55

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• 评估体系：采用"两症状三检查"原则（口诀：脑子进水）

• • 两症状：腹水（水）、肝性脑病（脑）
  • 三检查：白蛋白（白）、胆红素（红）、凝血因子（红）

• 记忆口诀："脑子进水"对应肝性脑病和腹水两个症状指标

2）评分 03:24

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• 分级标准：

• • 5-6分：A级（肝功能良好）
  • 7-9分：B级（肝功能中等）
  • ≥10分：C级（肝功能差）

• 临床意义：评分越高肝功能越差，直接影响治疗方案选择

3. 胃底食管静脉曲张出血 04:33

1）肝功能特别差 05:25

• 止血 05:46

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  • 首选药物：垂体后叶素（收缩血管减少出血）

• • • 禁忌：冠心病/高血压患者改用生长抑素

• • 基础治疗：输血纠正休克状态

• 介入 06:38

• • 胃镜下止血：优于传统三腔两囊管压迫
  • TIPS手术：经颈静脉肝内门腔静脉分流术

• • • 原理：在肝静脉与门静脉间建立分流通道
    • 适应症：药物无效的顽固性出血

• 手术 07:27

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  • 操作路径：颈静脉→上腔静脉→肝静脉→门静脉
  • 优势：创伤小，适合肝功能差患者
  • 局限：可能增加肝性脑病风险

2）肝功能良好 10:28

• 断流术 11:38

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  • 标准术式：贲门周围血管离断术+脾切除术
  • 离断血管（口诀：后冠短下）：

• • • 胃后静脉
    • 冠状静脉
    • 胃短静脉
    • 左膈下静脉

• • 口诀 13:04

• • • 记忆方法："如果你有个后代，你老惯着他，后代的短处越来越多，孩子走下坡路"

• • • • 后（胃后静脉）
      • 冠（冠状静脉）
      • 短（胃短静脉）
      • 下（左膈下静脉）

• 分流术 13:53

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  • 非选择性分流：

• • • 代表术式：门腔静脉端侧吻合
    • 缺点：易致肝性脑病（毒素直接入体循环）

• • 选择性分流：

• • • 代表术式：远端脾肾静脉分流术
    • 特点：保留部分门静脉向肝血流

• 脾切除术 20:01

• • 适应症：单纯脾大合并脾功能亢进
  • 注意事项：不适用于肝功能差患者

• 肝移植术 20:42

• • 终极方案：顽固性腹水/肝功能衰竭的根治方法
  • 限制因素：供体短缺和术后排斥问题

4. 应用案例 21:49

1）例题:肝硬化肛门周围血管离断术遗漏的血管

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• 题目解析

• • 考点：贲门周围血管离断术的血管选择
  • 解题关键：应用"后冠短下"口诀
  • 排除项：胃网膜左静脉不在标准离断范围内
  • 易错点：混淆胃短静脉与胃网膜左静脉
  • 正确答案：A（胃网膜左静脉）

二、肝脏疾病

1. 门静脉高压手术选择

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• 手术指征：乙肝肝硬化15年病史伴食管胃底静脉曲张破裂出血和脾大时需手术干预
• 基本原则：

• • 脾大处理：必须包含脾切除术
  • 血管处理：需联合血管分流术或离断术

• 术式选择依据：

• • 肝功能良好：首选贲门周围血管离断术
  • 肝功能不良：选择门体静脉分流术

• 临床决策要点：当题目未明确肝功能状态时，默认选择离断术

三、知识小结

知识点	核心内容	考试重点/易混淆点	难度系数
门静脉高压治疗目的	预防和控制上消化道大出血（手术/药物/介入的核心目标）	与消化性溃疡治疗（奥美拉唑）区分，首选垂体后叶素（冠心病/高血压患者换生长抑素）	⭐⭐⭐
Child-Pugh分级	5指标：腹水（“水”）、肝性脑病（“脑”）、白蛋白（“白”）、胆红素（“红”）、凝血功能（“红”）; 分级标准：5-6分（A级，良好）、7-9分（B级，中等）、≥10分（C级，差）	口诀“脑子进水”对应症状指标；分级数值与手术选择强相关	⭐⭐⭐⭐
肝功能差（C级）治疗方案	1. 输血+止血（垂体后叶素/生长抑素）; 2. 胃镜下止血; 3. TIPS术（经颈静脉肝内门腔分流术）	TIPS术原理：肝内门静脉-腔静脉支架分流，易致肝性脑病	⭐⭐⭐⭐⭐
肝功能好（A/B级）手术方案	1. 断流术（贲门周围血管离断术）; - 四血管口诀：“后冠短下”（胃后静脉、冠状静脉、胃短静脉、左膈下静脉）; 2. 分流术; - 非选择性（门腔静脉端侧吻合，肝性脑病风险高）; - 选择性（远端脾肾静脉分流）	断流术需联合脾切除术；分流术类型与并发症关联	⭐⭐⭐⭐
其他治疗场景	1. 单纯脾大脾亢：脾切除术; 2. 顽固性腹水/肝功能衰竭：肝移植	脾切除适应症；肝移植为终极方案	⭐⭐
真题考点提炼	1. Child-Pugh分级指标与临床意义; 2. TIPS术适应症与并发症; 3. 断流术血管选择（口诀应用）; 4. 分流术类型差异（选择性vs非选择性）	高频混淆点： - 垂体后叶素禁忌症; - TIPS与分流术的肝性脑病风险对比	⭐⭐⭐⭐