医院不良事件管理系统：提升医疗安全的智能化解决方案

医院不良事件管理系统是医疗机构用于收集、分析、处理及持续改进医疗安全管理的信息化平台全。

医院安全(不良)事件管理，让上报人更加准确、快捷地将不良事件内容报告给相关管理人员；使管理者系统地收集资料，并通过深入分析与学习，寻找管理中的薄弱环节，完善系统结构和运作，有效预防不良事件再次发生的一种管理工具。

核心功能模块

全流程闭环管理

上报流程：支持在线/移动端快速填报，涵盖事件描述、分类（医疗/护理/药品/院感等）、严重等级（ⅠⅣ级）。

智能流转：自动分配至归口部门（如质控科、医务处），实现跨部门协同处理，7日内反馈整改意见。

PDCA循环：从原因分析（RCA工具、鱼骨图）→整改措施→效果追踪→案例归档，形成持续改进闭环。

多维度分析工具

根因分析：内置RCA模板，关联“人、机、料、法、环”因素生成可视化图表。

统计预警：自动生成科室事件排行、类型分布、趋势对比报表，支持自定义导出。

风险预测：对接HIS系统实时调取患者数据，识别高频风险点（如外科手术并发症、儿科跌倒）。

灵活配置与扩展

事件类型自定义：预设10大类（如医疗、护理、药品不良事件）37小类模板，支持医院按需增删。

流程自定义：根据不同事件类型设定专属审批路径，适配多院区管理需求。

什么是RCA根本原因分析?

根本原因分析，又称之为根因分析，是指运用发现问题的各种方法、工具和技术组合，来确定引发工作表现差异的基本要素或因果要素，并通过过程改进来消除问题的影响，防止问题再发生的方法。

利用RCA（根本原因分析）工具进行问题溯源时，需遵循系统性流程并结合适用工具，以下为具体实施步骤及关键方法：

一、RCA核心方法与工具

1、5Why分析法（连续追问法）

操作流程：针对问题连续追问5次“为什么”，逐层深挖至根本原因。

适用场景：简单问题快速定位，如客服响应错误。

案例：设备频繁故障→润滑不足→自动注油系统失效→传感器损坏→未定期维护（根本原因）。

2、鱼骨图（因果图）

维度分解：从“人、机、料、法、环”5大维度罗列潜在原因，可视化关联性。

关键应用：复杂问题多因素分析，如医疗投诉中的沟通、制度、技术缺陷。

3、故障树分析（FTA）

逻辑推导：从顶层事件向下逐级拆分子事件，构建故障逻辑链。

优势：适合技术系统故障（如核电设备停机），精准定位组件失效路径。

4、帕累托法则（80/20原则）

聚焦关键：识别导致80%问题的20%核心原因，优先解决高效环节。

5、AI辅助工具（如RCACopilot）

自动化分析：大语言模型自动关联日志、指标、追踪数据，生成根因假设。

二、RCA标准实施流程

按F.O.C.U.S框架分步推进：

1、定义问题（Focus）

明确问题现象、时间、地点及影响范围（如“住院患者跌倒率同比上升30%”）。

2、收集数据（Organize）

整合日志、监控指标、人员访谈记录等证据，确保全面性（如医疗投诉需调取病历、沟通记录）。

3、列举原因（Create）

团队头脑风暴罗列所有可能原因，使用鱼骨图归类。

4、系统分析（Understand）

区分近端原因（直接诱因）与根本原因（深层系统漏洞）：

检验标准：若原因消除后问题仍可能复发，则为近端原因。

5、制定对策（Solve）

针对根本原因设计措施，如：

流程类：建立跨部门沟通机制（减少医疗信息传递失误）。

技术类：为担架加装约束带（预防患者坠落）。

6、验证与标准化

跟踪措施效果并固化制度，如修订操作规范、增设培训模块。

三、应用案例与关键技巧

1、典型场景分析

医疗投诉处理：

近端原因：医护人员沟通态度差

→ 根本原因：缺乏标准化沟通流程及考核机制。

IT系统故障：

近端原因：数据库查询慢

→ 根本原因：索引失效+运维巡检缺失。

2、避坑指南

避免归咎个人：聚焦系统缺陷（如“流程未要求核对”而非“护士疏忽”）。

多维度验证：结合数据和专家判断，防止分析偏差（如对比故障前后的系统变更）。

️控制分析深度：5Why通常35层即可触及根本原因，过度分析导致效率降低。

总结：成功要素

工具选择：简单问题用5Why，多维度问题用鱼骨图，技术故障用FTA。

团队协作：包含一线人员、技术专家及管理者，确保视角全面。

持续迭代：通过PDCA循环（计划执行检查处理）优化措施，如某医院跌倒率改进后降幅达75%。