股骨转子间骨折
文献综述
前言
股骨转子间骨折（intertrochanteric femoral fracture, ITF）是老年人群中最常见的髋部骨折类型之一，尤其在骨质疏松高发的老年群体中具有较高的发病率与致残率¹。随着全球人口老龄化趋势的加剧，此类骨折的发生率呈逐年上升态势，已成为影响老年患者生活质量与生存预后的重大公共卫生问题²。该类骨折通常由低能量创伤（如跌倒）引起，其解剖位置位于股骨颈基底部至小转子远端之间，涉及股骨近端力学传导的关键区域³。由于老年患者常合并多种基础疾病，且骨质量普遍较差，治疗策略的选择面临诸多挑战。
股骨转子间骨折的外科干预主要包括内固定术（internal fixation, IF）与关节置换术（arthroplasty），其中内固定以髓内钉系统（如proximal femoral nail antirotation, PFNA）为代表，而关节置换则包括半髋关节置换（hemiarthroplasty, HA）和全髋关节置换（total hip arthroplasty, THA）⁴。尽管各类手术技术不断发展，但术后并发症、再手术率及功能恢复差异等问题仍存在较大争议。例如，内固定失败后是否应优先选择翻修内固定或直接转换为关节置换，尚缺乏统一标准；此外，在初次治疗中如何根据患者的生理年龄、骨折稳定性、骨质量及预期寿命等因素制定个体化方案，亦为临床决策的核心难题。
多项多中心回顾性研究与注册数据库分析相继发表，试图通过大样本数据揭示不同治疗方式的疗效差异与风险特征⁵。同时，针对内固定失败后的二次重建策略，特别是髋关节置换术中假体选择的标准与分类体系，也逐渐成为研究热点⁶。然而，现有证据在再手术率、死亡率、行走能力改善及围术期管理等方面仍存在一定异质性，亟需系统梳理与整合。
本综述旨在基于最新发表的相关研究文献，围绕股骨转子间骨折的治疗策略演变、内固定与关节置换的比较优势、内固定失败后的翻修处理原则以及术后并发症与功能结局等关键议题，进行全面评述。重点聚焦于不同手术方式的适应证、再手术风险、临床结局及其背后的影响因素，以期为未来临床实践与研究方向提供循证依据与理论支持。
主体
一、股骨转子间骨折的流行病学与病理机制
股骨转子间骨折主要发生于65岁以上人群，尤以女性更为常见，这与其更高的骨质疏松患病率密切相关。据世界卫生组织统计，全球每年约有160万例髋部骨折发生，其中转子间骨折占比超过50%⁷。该类骨折属于关节囊外骨折，血供相对丰富，理论上具备良好的愈合潜力，但由于老年患者常伴有严重骨量减少、肌肉萎缩及平衡能力下降，导致骨折后难以实现早期负重与康复训练，进而增加卧床相关并发症（如肺炎、深静脉血栓、压疮等）的风险⁸。
从生物力学角度看，股骨近端承受着复杂的应力分布，尤其是在站立与行走过程中，股骨距（calcar femorale）承担了大部分压缩负荷。当骨密度显著降低时，该区域极易在轻微外力作用下发生断裂，形成不稳定型转子间骨折（如Evans-Jensen分型中的Ⅲ型及以上）。这类骨折常表现为骨折线延伸至小转子下方、内侧皮质粉碎或后外侧壁破裂，导致内固定物承受巨大剪切力，从而增加术后内固定失效（如螺钉切割、钢板断裂、骨折塌陷）的风险⁹。
治疗目标不仅在于解剖复位与稳定固定，更在于尽快恢复负重能力、减少卧床时间，并最大限度地保留患者独立生活功能。这一理念推动了从传统加压滑动髋螺钉（dynamic hip screw, DHS）向现代髓内固定系统（如PFNA）的转变，同时也促使部分学者主张对特定高危人群直接采用关节置换术以规避内固定失败带来的二次打击。
二、内固定与关节置换的疗效比较：循证医学视角下的争议
对于稳定的股骨转子间骨折，髓内固定已被广泛接受为首选治疗方法，因其具有更好的生物力学稳定性、较小的软组织剥离范围及较短的手术时间¹⁰。其中，PFNA作为一种带螺旋刀片的髓内钉系统，能够有效抵抗旋转与轴向载荷，在临床上广泛应用。Li 和 Xu 对110例股骨转子间骨折患者进行了回顾性分析，发现PFNA组在手术时间、切口长度及术中出血量方面均优于全髋关节置换组（P<0.05）¹¹。这表明PFNA在微创性和操作效率方面具有明显优势，尤其适用于身体状况较差、无法耐受长时间麻醉的老年患者。
尽管PFNA在围术期指标上表现良好，其长期功能恢复与再手术率却未必优于关节置换。Kim 等基于韩国髋部骨折登记系统的研究显示，在不稳定型转子间骨折的老年患者中，接受半髋关节置换（HA）的患者相较于接受内固定的患者，具有更低的再手术率（HR 0.58, 95% CI 0.41–0.82）和更少的行走能力退化¹²。具体而言，HA组在术后6个月和12个月的功能评分下降幅度显著小于IF组，提示关节置换可能更有利于维持远期活动能力¹³。作者认为，这一结果可能源于内固定术后较高的非愈合率、内固定物相关并发症（如螺钉穿出股骨头）以及继发性畸形愈合等问题，而HA则通过重建髋关节结构避免了上述风险¹⁴。
全髋关节置换（THA）在某些特定情况下也被视为一种可行选择。Li 和 Xu 的研究进一步指出，虽然THA组在术中创伤更大（表现为更长的手术时间和更多的失血），但在术后3、6和12个月的Harris髋关节评分（HHS）均显著高于PFNA组（P<0.05），且术后12个月内并发症发生率更低¹⁵。这说明THA在缓解疼痛、改善关节功能方面具有潜在优势，尤其适合那些术前已有髋关节退行性病变或预期寿命较长的患者¹⁶。
尽管内固定在短期操作层面更具优势，但关节置换在长期功能维护与再手术风险控制方面显示出更强的竞争力。选择何种术式应综合考虑患者的生理状态、骨折类型、骨质量、术前髋关节功能及预期寿命等多种因素，而非单一依赖影像学分类¹⁷。
三、内固定失败后的翻修策略：挑战与进展
尽管现代内固定技术不断进步，股骨转子间骨折内固定失败的发生率仍不容忽视，文献报道约为5%-15%，主要表现为螺钉切割、骨折不愈合、内固定断裂或术后继发移位¹⁸。一旦发生失败，翻修手术成为必要手段，但其技术难度显著增加，常伴随骨缺损、残留内固定物取出困难、股骨近端结构破坏等问题¹⁹。
越来越多的研究倾向于将失败的内固定转化为髋关节置换术，即所谓的“转换性关节置换”（conversion arthroplasty）。Liu 等系统综述指出，对于老年患者而言，由于其骨愈合能力差且难以承受多次手术打击，直接行髋关节置换不仅能实现早期负重与功能锻炼，还可有效规避再次内固定失败的风险²⁰。相比之下，年轻患者若股骨头血供尚存，则可尝试保留股骨头的翻修内固定，以期实现生物学愈合²¹。
如何选择合适的假体类型仍是临床难点。传统上多采用标准股骨柄进行置换，但在存在严重骨缺损或股骨近端形态改变的情况下，易出现假体松动、应力遮挡甚至术中或术后假体周围骨折等严重并发症²²。为此，Huang 等提出了一种新的分类系统，用于指导内固定失败后髋关节置换术中的股骨假体选择²³。该分类依据骨折愈合情况、股骨近端支撑能力和皮质缺损程度将病例分为三类（Class I–III），并推荐相应类型的假体（如锥形压配柄、长柄翻修柄等）。研究结果显示，采用该分类决策的患者组别在术中假体周围骨折发生率从22.5%降至4.4%，术后该比率亦从10%降至1.4%²⁴。同时，该组患者的术后Harris髋关节评分和视觉模拟疼痛评分（VAS）均显著优于未按分类决策的对照组，表明该分类系统具有明确的临床实用性²⁵。
该研究的意义在于首次建立了基于解剖与生物力学评估的个体化假体选择框架，弥补了以往经验性决策的不足。未来若能在前瞻性多中心研究中得到验证，有望成为该领域的重要临床工具²⁶。
四、再手术率与死亡率：影响预后的关键指标
再手术率是评价股骨转子间骨折治疗效果的重要终点之一，直接影响医疗资源消耗与患者生活质量。多项研究表明，内固定术后的再手术率普遍高于关节置换术。Kim 等的研究发现，IF组的再手术率为18.3%，而HA组仅为9.7%（P<0.01）²⁷。最常见的再手术原因包括内固定物松动、切割、感染及骨折不愈合。相比之下，HA的主要翻修原因为脱位与假体松动，总体发生率较低²⁸。
另一项值得关注的指标是死亡率。尽管多数研究显示两种术式的总体死亡率无显著差异，但部分亚组分析提示，内固定术后早期死亡风险可能更高，尤其是在伴有严重内科疾病的患者中²⁹。这可能与内固定术后需要较长时间卧床、延迟负重有关，增加了心肺并发症的发生概率³⁰。相反，HA允许患者术后尽早下地活动，有助于改善循环、预防感染并促进整体康复³¹。
输血需求、重症监护使用率及住院时间等围术期指标也在一定程度上反映了手术侵袭性与安全性。Jain 等在一项关于髋关节置换术后假体周围骨折的研究中发现，翻修手术相较于开放复位内固定（ORIF）具有更高的输血需求（36.7% vs 25.1%, P=0.026）、更高的重症监护使用率（24.0% vs 4.2%, P<0.001）以及更长的等待手术时间（中位数4.0天 vs 2.0天, P<0.001）³²。虽然该研究聚焦于假体周围骨折，但其所揭示的翻修手术高资源消耗特性同样适用于内固定失败后的复杂翻修场景³³。
在评估治疗策略时，必须超越单纯的影像学成功标准，更多关注功能结局、再手术负担与系统性健康影响。对于预期寿命较长、功能要求较高的患者，即使初次手术创伤较大，选择能带来更优长期结果的术式（如THA）可能是更为经济和人道的选择³⁴。
五、未来发展方向：精准化与个体化治疗
随着人工智能、三维建模与机器人辅助技术的发展，股骨转子间骨折的治疗正朝着更加精准与个性化的方向迈进³⁵。例如，术前三维CT重建可用于预测髓内钉置入路径、评估皮质接触面积及识别潜在薄弱区，从而优化螺钉位置设计，降低切割风险³⁶。此外，机器学习模型已尝试用于预测内固定失败概率，结合年龄、BMI、骨折分型、骨密度参数等变量构建风险评分系统，帮助临床医生提前识别高危患者³⁷。
新型生物材料的应用也为骨缺损修复提供了新思路。可吸收骨替代材料、骨形态发生蛋白（BMP）局部释放系统以及干细胞增强骨再生技术正在探索阶段，未来或可改善骨整合质量，提升内固定稳定性³⁸。
建立全国性乃至国际性的髋部骨折登记系统（如韩国髋骨折登记系统）对于积累高质量真实世界证据至关重要³⁹。通过长期随访与大数据分析，可以更准确地评估不同治疗策略的真实效果，识别影响预后的关键变量，并推动临床指南的动态更新⁴⁰。
总结
股骨转子间骨折作为老年骨科领域的核心问题，其治疗策略经历了从保守治疗到内固定主导，再到关节置换日益受到重视的演变过程。现有研究表明，尽管髓内固定（如PFNA）在围术期创伤小、操作便捷方面具有优势，但其较高的再手术率与功能退化风险限制了其在不稳定骨折或高龄患者中的应用前景。相比之下，半髋或全髋关节置换在降低再手术率、改善行走能力与加快康复进程方面展现出显著优势，尤其适用于预期寿命较长、术前活动能力较好的老年患者。
对于内固定失败的病例，转换性髋关节置换已成为主流选择，而如何科学选择假体类型成为关键技术瓶颈。Huang 等提出的分类决策系统为个体化假体选择提供了有力工具，初步验证其在降低并发症率、提高功能评分方面的有效性，值得在未来研究中进一步推广与完善。
当前存在的主要问题包括：缺乏统一的术式选择标准、不同研究间定义与随访周期不一致、对患者报告结局（PROs）的关注不足，以及对特殊人群（如痴呆、帕金森病患者）的治疗策略研究匮乏。此外，尽管已有部分分类系统提出，但仍缺乏经过大规模外部验证的通用指南。
展望未来，应加强多学科协作，推进基于大数据与人工智能的预测模型建设，发展个体化手术规划平台，并鼓励开展高质量随机对照试验（RCTs），特别是在全髋置换与内固定之间的头对头比较研究。同时，应重视术后康复体系建设，强化快速康复外科（ERAS）理念的应用，全面提升老年髋部骨折的整体管理水平。
在个体化医疗时代，不应简单地将“内固定”或“关节置换”视为对立选项，而应根据患者的具体情况构建动态决策模型。对于生理状态良好、骨质量尚可的患者，仍可首选PFNA等高效内固定；而对于高龄、骨质极差、预期寿命较长或已有髋关节病变者，应积极考虑一期行关节置换，以减少后续翻修负担，真正实现“一次手术，长久受益”的治疗目标。
参考文献
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