玛伐凯泰胶囊（Mavacamten）——梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）靶向治疗新突破

玛伐凯泰胶囊（Mavacamten）作为梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）的靶向治疗药物，是该领域的一项重大突破。它通过精准干预疾病核心机制，显著改善患者症状、心功能及生活质量，且安全性良好，为oHCM患者提供了新的治疗选择。

一、药物背景与作用机制

背景：梗阻性肥厚型心肌病（oHCM）是一种由心肌肌小节蛋白基因变异导致的心脏收缩异常疾病，主要表现为心室壁异常增厚，左心室流出道梗阻，引发呼吸困难、胸痛、头晕等症状，甚至导致心力衰竭和心源性猝死。传统药物治疗虽能部分缓解症状，但无法直接干预疾病核心机制，且可能带来运动耐量下降等副作用。

作用机制：玛伐凯泰是一种口服活性、选择性心肌肌球蛋白ATP酶变构抑制剂。它通过靶向心肌肌球蛋白的别构位点，可逆性抑制肌球蛋白与肌动蛋白的横桥形成，使心肌细胞从“高耗能收缩状态”转向“节能超松弛状态（SRX）”。这一机制减少了肌球蛋白头与肌动蛋白的结合概率，降低了收缩单位数量，从而减轻心肌过度收缩，改善心脏舒张功能，降低左心室流出道压力梯度，缓解梗阻程度。

二、临床疗效与安全性

疗效显著：多项临床试验（如EXPLORER-HCM、EXPLORER-CN等）证实，玛伐凯泰能显著降低oHCM患者的左心室流出道压差（LVOTG），改善纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，提高运动耐量和生活质量。

安全性良好：玛伐凯泰的不良反应多为轻度，主要包括头晕、晕厥等，严重不良事件发生率低。在EXPLORER-HCM试验中，玛伐凯泰组与安慰剂组的严重不良事件发生率相当（9% vs 8%），且无因药物相关不良事件退出研究的患者。

三、用药管理与注意事项

起始治疗：玛伐凯泰的推荐起始剂量为2.5毫克，口服，每日一次。治疗前需通过超声心动图评估左心室射血分数（LVEF），LVEF<55%的患者不得起始治疗。起始治疗后4周、8周需评估患者状态，根据LVEF和Valsalva动作激发的左心室流出道压差调整剂量。

剂量调整：对于LVEF≥55%且Valsalva LVOT压差≥30mmHg的患者，可上调一个剂量水平（如从2.5毫克上调至5毫克）。每次剂量上调后4周均需进行随访访视。若患者的LVEF在50%至55%之间（不考虑Valsalva LVOT压差），或患者的LVEF>55%且Valsalva LVOT压差<30mmHg，则患者应维持其当前剂量。若在任何一次访视时患者的LVEF<50%，则应中断治疗4周，直至恢复至LVEF≥50%。

特殊人群用药：轻度至中度肝功能损害患者无需调整剂量，但需密切监测；重度肝功能损害患者的安全性尚未明确，应慎用。轻度至中度肾功能损害患者无需调整剂量；重度肾功能损害患者应慎用，因尚未在该人群中进行研究。老年患者（≥65岁）无需调整剂量，但需关注合并症用药的相互作用。妊娠期女性可能危害胎儿，需权衡利弊；哺乳期使用数据不明确，建议权衡母乳喂养的获益与风险。育龄期女性在治疗期间及停药后4个月内需使用有效避孕措施。

药物相互作用：玛伐凯泰主要经CYP2C19、CYP3A4和CYP2C9代谢，因此需避免与强效CYP2C19抑制剂或强效CYP3A4抑制剂联用（如必须使用，需下调玛伐凯泰剂量并密切监测LVEF和心力衰竭症状）；避免与强效CYP2C19诱导剂或强效CYP3A4诱导剂联用（如必须使用，需上调玛伐凯泰剂量并监测治疗效果）。葡萄柚汁是CYP2C19和CYP3A4的强抑制剂，应避免与玛伐凯泰同时使用。

四、临床应用与指南推荐

临床应用：玛伐凯泰适用于治疗NYHA心功能分级II-III级的梗阻性肥厚型心肌病成人患者。对于使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂后，静息或激发后LVOTG≥30mmHg、心功能分级Ⅱ~Ⅲ级、LVEF≥55%的成人oHCM患者，可考虑加用玛伐凯泰；若不能耐受或禁忌使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，可考虑单独使用玛伐凯泰。

指南推荐：各国指南（如2023年欧洲指南、2024年美国指南）均推荐玛伐凯泰作为oHCM患者的推荐疗法之一。其中，2024年美国指南更是将玛伐凯泰推荐为一线治疗选择（Ⅰ级），与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用。。